格式：申请人：________（名字、性别、民族、出生年月、住址、联系方式等）。被申请人：________（名字、性别、民族、出生年月、住址、联系方式等）。（若为法人或其他组织，应写明其全称、地址及其法定代表人姓名、职务。）原起诉案由：__________________________________________________撤诉请求与理由：_______________________________________________此致________________人民法院申请人：__________（签名，是法人或其他组织的，加盖单位公章）年月日

法律依据：《民事诉讼法》第131条第1款规定，宣判前，撤诉，应当同时符合以下条件：（一）原告申请撤回起诉，必须以书面或者口头方式向受诉人民法院提出内容明确的申请。（二）原告申请撤回起诉的目的必须正当、合法。（三）原告申请撤回起诉，必须基于自己真实的意思表示。（四）原告撤回起诉的申请最迟应在受诉人民法院宣告判决前提出。